ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PNEUMONIA

A.    PENGERTIAN

Pneumonia adalah penyakit batuk pilek disertai napas sesak atau napas cepat (Misnadiarly, 2008).  Pneumonia dalah infeksi akut pada jaringan paru-paru (alveoli). (Devi Indriasari, 2009).  Pneumonia adalah penyakit yang menyebabkan konsolidasi pada parenkim paru (Valentina L. Brashers, 2007). Pneumonia dalah inflamasi atau infeksi pada parenkim pulmo (Irman Somantri, 2007)

B.     ETIOLOGI

1.      Virus Utama :

a.       ISPA atas : Rino virus ,Corona Virus,Adeno virus,Entero Virus

b.      ISPA bawah : RSV,Parainfluensa,1,2,3 corona virus,adeno virus

2.      Bakteri Utama

Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus

3.      Pada neonatus dan bayi muda : Chlamidia trachomatis dan pada anak usia sekolah : Mycoplasma pneumonia.

C.     PATOFISIOLOGI

Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :

1.      Tahap prepatogenesis

Penyebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa

2.      Tahap inkubasi

Virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.

3.      Tahap dini penyakit

Dimulai dari munculnya gejala penyakit, timbul gejala demam dan batuk. Tahap lanjut penyakit, dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan atelektasis, menjadi kronis dan meninggal akibat pneumonia.

D. MANIFESTASI KLINIS

Menurut Misnadiarly 2008, tanda dan gejala pneumonia secara umum dapat dibagi menjadi:

1.      Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah, malaise, nafsu makan kurang, keluhan gastrointestinal.

2.      Gejala umum : demam, sesak napas, nadi berdenyut lebih cepat, dan dahak berwarna kehijauan seperti karet.

3.      Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, dam ronki

4.      Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak ekskursi dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler tepat di atas batas cairan, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri berkurang bila efusi bertambah dan berubah menjadi nyeri tumpul), kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi) bila terdapat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah).

5.      Tanda infeksi ekstrapulmonal

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Pemeriksaan Rontgen

Pemeriksaan ini dapat menunjukkan kelainan sebelum hal ini dapat ditemukan secara pemeriksaan fisik. Pada bronchopneumonia bercak – bercak infiltrat didapatkan pada satu atau beberapa lobus. Pada pneumonia lobaris terlihat adanya  konsosolidasi pada satu atau beberapa lobus. Pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada satu atau beberapa lobus. Foto rongent dapat juga menunjukkan adanya komplikasi pada satu atau beberapa lobus. Foto rongent dapat juga menunjukkan adanya komplikasi seperti pleuritis, abses paru, perikarditis dll.

 

2.      Pemeriksaan laboratorium

Gambaran darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.000 – 40.000/mm³ dengan pergeseran ke kiri. Kuman penyebab dapat dibiakkan dari usapan tenggorokan dan 30% dari darah. Urine biasanya berwarna lebih tua, mungkin terdapat albuminuria ringan karena suhu yang naik dan sedikit torak hialin.

F.   FOKUS PENGKAJIAN

Hal-hal yang perlu dikaji :

1.         Riwayat penyakit

Demam, batuk, pilek, anoreksia, badan lemah/tidak bergairah, riwayat  penyakit pernapasan, pengobatan yang dilakukan di rumah dan penyakit yang menyertai.

2.         Tanda fisik

Demam, dyspneu, tachipneu, menggunakan otot pernafasan tambahan, faring hiperemis, pembesaran tonsil, sakit menelan.

3.         Faktor perkembangan : umum , tingkat perkembangan, kebiasaan sehari-hari, mekanisme koping, kemampuan mengerti tindakan yang dilakukan.

4.         Pengetahuan pasien/ keluarga : pengalaman terkena penyakit pernafasan, pengetahuan tentang penyakit pernafasan dan tindakan yang dilakukan

G.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Bersihan jalan napas tidak efektif  kemungkinan b.d inflamasi trakeabranchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum

2.      Gangguan pertukaran gas kemungkinan b.d perubahan membran alveolar-kapiler

3.      Hipertermi kemungkinan b.d. proses infeksi

4.      Resiko Infeksi kemungkinan b.d. ketidakadekuatan pertahanan utama ( penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernafasan), tidak adekuatnya pertahanan sekunder, penyakit kronis

5.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan kemungkinan b.d. peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi

6.      Resiko kekurangan volume cairan kemungkinan b.d. intake cairan oral tidak adekuat, kehilangan cairan aktif

7.      Intoleransi aktifitas kemungkinan b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan umum.

(NANDA Internasional 2012-2014 & Aplikasi NANDA NIC NOC 2013)

H.     INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan yang lazim terjadi ( Aplikasi NANDA NIC NOC, 2013)

Diagnosa Keperawatan 1

Bersihan jalan nafas tak efektif kemungkinan berhubungan dengan inflamasi trakeabranchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.

1.      Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan napas bersih,  dengan kriteria hasil :

a.       RR batas normal 20-24x/m

b.      Sesak (-)

c.       Jalan napas aten dengan bunyi napas bersih

d.      Batuk (-)

e.       Pasien dapat mengeluarkan sputum

2.      Tindakan / intervensi :

Mandiri

a.         Monitor dan auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi nafas, misalnya : krekels, mengi.

Rasional : Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan, bunyi nafas bronchial ( normal pada bronchus ) dapat juga terjadi pada area konsolidasi. Krekels dan ronchi dan mengi terdengar pada inspirasi dan / atau ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan cairan, secret kental dan spasme jalan nafas / obstruksi.

b.         Bantu pasien latihan nafas sering. Tunjukkan / bantu pasien mempelajari melakukan batuk, misal menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi. Rasional : Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru/jalan nafas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan nafas paten.

c.         Anjurkan pada keluarga untuk memberi pasien cairan hangat sedikitnya 2500 ml ml/hari ( kecuali kontraindikasi ). Rasional : Cairan khususnya yang hangat memobilisasi dan mengeluarkan sekret.

Kolaborasi

d.      Pengisapan sesuai indikasi. Rasional : Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan tingkat kesadaran.

e.       Berikan obat sesuai indikasi, mukoliti, ekspentoran, bronchodilator & analgesik Rasional : Alat untuk menurunkan spasme bronchus dengan mobilisasi sekret. Analgesik untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyaman tapi harus digunakan secara hati-hati karena dapat menekan pernafasan.

Diagnosa Keperawatan 2

Gangguan pertukaran gas dapat dihubungkan dengan ; perubahan membran alveolar – kapiler ( efek inflamasi ), gangguan kapasitas pembawa oksigen darah.

1.      Tujuan : menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan kriteria hasil : GDA dalam rentang normal, tak ada gejala distress pernafasan dan warna kulit tidak pucat.

2.      Tindakan / intervensi :

Mandiri :

a.       Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas. Rasional : manifestasi distress pernafasan tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum.

b.      Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis perifer ( kuku ) atau sianosis sentral. Rasional : Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau espon tubuh terhadap demam / menggigil.

c.       Awasi suhu tubuh sesuai indikasi

Rasional : Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi selular.

d.      Beri posisi yang nyaman misal semifowler atau fowler. Rasional : posisi yang nyaman meningkatkan masuknya suplai O² ke dalam tubuh.

Kolaborasi

e.       Berikan terapi oksigen sesuai terapi dari dokter.

Rasional : Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO₂ di atas 60 mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien.

Diagnosa Keperawatan 3

Hipertermi kemungkinan berhubungan dengan proses infeksi penyakit

1.      Tujuan : Diharapkan termoregulasi pada pasien stabil dan dalam batas normal, dengan kriteria hasil :

a.       Suhu tubuh pasien turun dan bertahan dalam batas normal 35,6⁰-37,4⁰C

b.      Badan pasien teraba hangat

c.       TTV dalam batas normal

2.      Intervensi :

a.       Kaji faktor pencetus kenaikan suhu tubuh. Rasional :

b.      Observasi TTV terutama suhu tiap 4 jam. Rasional :

c.       Beri minum yang cukup. Rasional :

d.      Libatkan keluarga untuk memberikan kompres air hangat. Rasional :

e.       Pakaikan baju yang tipis dan menyerap keringat. Rasional :

f.       Kolaborasi denagn dokter mengenai obat antipiretik penurun panas. Rasional :

g.      Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian cairan IV . Rasional :

Diagnosa Keperawatan 4

Resiko Infeksi kemungkinan berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama ( penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernafasan), tidak adekuatnya pertahanan sekunder, penyakit kronis.

1.      Tujuan :  Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi, mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi.

2.      Tindakan / intervensi :

Mandiri

a.       Pantau tanda vital dengan ketat, khusus selama awal terapi.

Rasional : selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal dapat terjadi.

b.      Ubah posisi dengan sering dan berikan pembuangan paru yang baik. Rasional : meningkatkan pengeluaran, pembersihan infeksi.

c.       Batasi pengunjung sesuai indikasi. Rasional : menurunkan pemajanan terhadap patogen infeksi lain.

d.      Lakukan  isolasi pencegahan sesuai individual. Rasional : mencegah penyebaran / melindungi pasien dari proses infeksi lain.

e.       Anjurkan pasien memperhatikan pengeluaran sekret dan melaporkan perubahan warna, jumlah dan bau sekret. Rasional : Pengeluaran sputum amat penting, perubahan karakteristik sputum menunjukkan perbaikan pneumonia atau terjadinya infeksi sekunder.

f.       Ajarkan tehnik mencuci tangan yang baik. Rasional : Efektif berarti menurunkan penyebaran / tambahan infeksi

g.      Kolaborasi pamberian antimikrobial sesuai indikasi dengan hasil kultur sputum / darah, misalnya penicillin, eritromisin, tetrasiklin, amikain, sepalosporin & amantadin. Rasional : untuk membunuh kebanyakan microbial. Komplikasi antiviral dan antijamur mungkin digunakan bila pneumonia diakibatkan oleh organisme campuran.

                                                                                                      

Diagnosa Keperawatan 5

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan kemungkinan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.

Tujuan:menunjukkan peningkatan nafsu makan, mempertahankan/meningkatkan berat badan.

a.       Tindakan / intervensi :

Mandiri

1)      Indentifikasi factor yang menyebabkan mual / muntah misalnya : sputum banyak, pengobatan aerosol, dispnoe berat, nyeri. Rasional : pilihan intervensi tergantung pada penyebaran masalah

2)      Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin Rasional : Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual.

3)      Auskultasi bunyi usus , observasi / palpasi distensi abdomen. Rasional : Bunyi usus mungkin menurun / tak ada bila proses infeksi berat/memanjang.

4)      Berikan makan porsi kecil tapi sering termasuk makanan kering Rasional : Tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali.

Diagnosa Keperawatan 6

Resiko kekurangan volume cairan b.d intake cairan oral tidak adekuat, kehilangan cairan aktif

1.      Tujuan : Mempertahankan masukan cairan secara adekuat

2.      Kriteria hasil :

a.         Mempertahankan berat jenis urine dalam batas normal

b.         Tanda-tanda vital normal

c.         Tidak terlihat mata cekung, kulit lembab, membran mukosa lembab

3.      Intervensi :

a.       Kaji faktor penyebab resiko kekurangan cairan. Rasional : mengetahui penyebab akan menentukan intervensi yang akan dilakukan selanjutnya.

b.      Monitor status hidrasi (mukosa baik, nadi normal, tekanan darah normal). Rasional : status hidrasi yang buruk menunjukkan tanda dan gejala terjadinya kekurangan cairan.

c.       Monitor hasil laborat yang tepat (BUN ↑, ↓ HCl, kepekatan urine). Rasional : menunjukkan tanda dan gejala terjadinya kekurangan cairan.

d.      Berikan cairan yang disukai dalam batas diit. Rasional : cairan yang disukai meningkatkan asupan cairan yang masuk dalam tubuh, intake cairan tercukupi.

e.       Ajarkan pada keluarga bahwa kopi, teh, jus buah anggur menyebabkan diuresis dan menambah kehilangan cairan. Rasional : keluarga paham meningkatkan kerjasama untuk menghindari terjadinya kekurangan cairan pada pasien.

f.       Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai terapi dokter. Rasional : mencukupi cairan yang tidak bisa masuk melalu oral.

Diagnosa Keperawatan 7

Intoleransi aktifitas kemungkinan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan umum.

1.    Tujuan : Melaporkan / menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnoe, kelemahan berlebihan dan tanda vital dalam rentang normal.

2.    Tindakan / intervensi :

Mandiri

a.       Monitor respons pasien terhadap aktivitas.

Rasional : menetapkan kemampuan, kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.

b.      Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. Rasional : menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.

c.       Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat. Rasional : Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energi untuk penyembuhan.

d.      Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan / atau tidur Rasional : Pasien mungkin nyaman dengan kepala lebih tinggi.

e.       Kolaborasi dengan fisioterapi jika perlu. Rasional : Meningkatkan kemampuan aktivitas pasien sesuai kemampuan maksimal.

EVALUASI KEPERAWATAN

       DX 1 Bersihan jalan napas tidak efektif 

Bersihan jalan nafas, menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada

dispnoe.

DX 2 Gangguan pertukaran gas

Perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tak ada

gejala distress pernafasan.

DX 3 Hipertermi

Termoregulasi pada pasien stabil dan dalam batas normal

DX 4 Resiko Infeksi

Perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi

DX 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Menunjukkan peningkatan nafsu makan, mempertahankan/meningkatkan berat badan.

DX 6 Resiko kekurangan volume cairan 

      Mempertahankan masukan cairan secara adekuat

DX 7 Intoleransi aktivitas 

      Peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnoe, kelemahan berlebihan dan tanda vital dalam rentang normal

DAFTAR PUSTAKA

Brashers, Valentina L.  2007. Aplikasi Klinis Patofisiologi : Pemeriksaan & Manajemen Edisi 2. Jakarta : EGC

Herdman, T. Heather. 2012. NANDA Internasional Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC

Indriasari, Devi. 2009. 100% Sembuh Tanpa Dokter A-Z Deteksi, Obati dan Cegah Penyakit. Yogyakarta : Pustaka Grhatama

Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumonia pada Anak, Balita, Orang Dewasa, Usia Lanjut. Pustaka Obor Populer : Jakarta

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi NANDA NIC NOC. Yogyakarta : Media Action Publishing

Somantri, Irman. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta : Salemba Medika